방문건강관리

사업대상: 방문형태의 건강관리서비스가 필요한 지역사회 주민 누구나

- 흡연, 잦은 음주, 불규칙한 식생활, 신체활동 부족 등 건강행태 개선이 필요한 자

-고혈압, 당뇨, 비만 등 만성질환 위험군 또는 만성질환자

-노인(65세 이상) 중 노쇠예방 및 관리가 필요한 자

∙ 우선순위 고려대상

(연령 기준) 65세 이상 노인이며, 장기요양등급자도 포함(4~5등급 중심)

* 의료·요양 통합돌봄 연계대상자 우선 수행

(경제적 기준) 기초생활보장수급자, 차상위 계층 등

(사회적 특성) 독거노인, 다문화 가족, 한부모 가족, 조손가족, 북한이탈주민, 중·장년 고독사 위험군 등

(건강 특성) 관리되지 않는 만성질환자 및 만성질환 위험군, 장애인, 재가암환자 등

1) 선별조사

-(대상) 65세 이상 노인

-(내용) 노쇠조사 및 AI-IOT기반 어르신 건강관리서비스 참여 여부 조사

-(주기) 매 1년

2) 방문건강관리서비스

-(스크리닝) 건강문제 스크리닝, 자원연계 스크리닝

-(군분류 판정) 집중관리군(필수), 정기관리군(필수), 자기역량지원군(선택)

-(건강관리서비스 제공) 기본건강관리, 만성질환 예방 및 관리, 생애주기별 특성별 관리,

나의 건강기록 앱(PHR) 정보 연계 서비스 제공(복약지도, 병의원 연계 등)

＊ 방문요구에 따른 군분류

○ 집중관리군(위험군)

- 건강 위험 요인, 건강 문제 있고 증상 조절 안 되는 경우

- 3개월 이내 8회 이상 방문, 필요 시 전화 방문, 집중 관리 매뉴얼에 의거하여 건강 관리 실시

- 고혈압·당뇨·암·관절염·뇌졸중 환자, 허약 노인, 재가 장애인 등

○ 정기관리군(위험군)

- 건강 위험 요인, 건강 문제 있고 증상 있으나 조절이 되는 경우

- 3개월마다 1회 이상 방문, 필요 시 전화 방문, 건강 관리 서비스 및 건강 정보 제공

○ 자기역량지원군(건강군)

- 6개월마다 1회 이상 방문, 필요 시 전화 방문 건강 관리

3) AI-IoT기반 어르신 건강관리서비스

-(대상) 노쇠 및 만성질환 예방 관리, 건강행태 개선이 필요한 65세 이상 노인

-(스크리닝) 건강측정 : 6종(신장, 체중, 혈당, 혈압, 악력, 평형성)

-(군분류 판정) 허약군, 전허약군, 건강군

-(건강관리서비스 제공) 오늘건강 앱 미션설정: 군 분류 및 전문인력 의견에 따라 미션 설정

‣오늘건강 앱 미션: 제때 약 먹기, 매일 걷기, 매일 외출하기, 매일 혈압 측정하기, 규칙적으로 혈당 측정하기, 매일 세끼 챙겨먹기, 매일 물 충분히 마시기

* 건강군은 미션 1개 이상, 전허약군 2개 이상 및 허약군은 3개 이상 미션 선정

시민의 건강문제를 포괄적으로 파악하여 맞춤형(대면 또는 비대면) 관리 및 연계 서비스 제공